zugunsten des Landesverbandes Thüringen für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e.V.


Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, den von mir zu entrichtenden Jahresbeitrag für den Landesverband Thüringen für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e.V. bei Fälligkeit zu Lasten meines nachstehend bezeichneten Girokontos bzw. Postscheckkontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht ausweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

Der Jahresbeitrag beträgt: 16,00 Euro.

Name:

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Anschrift:



Kreditinstitut:

Konto-Nr.:

BLZ:







Datum: .........